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Les métiers de la psychiatrie et risques psychosociaux

Métier & RPS

Infirmiers en psychiatrie

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Présentation générale Activités et tâches Les facteurs d’exposition aux risques Bibliographie

Le métier

Le rôle d’un infirmier vise à rétablir ou maintenir l’intégrité physique et psychique de l’individu, à découvrir et comprendre ses difficultés et à lui donner les moyens de les résoudre, tout en prenant en compte la personne dans sa globalité. L’infirmier en psychiatrie exerce toujours dans un groupe de travail et au sein d’une équipe pluri-professionnelle.
Les soins infirmiers en psychiatrie et santé mentale se caractérisent par des actions de base relationnelles et éducatives requérant technicité (avant tout relationnelle), disponibilité, écoute, observation, analyse des problèmes, sens de l’altérité en lien avec ses différences liées à la pathologie, accompagnement et actions de soins, ainsi que continuité du soin dans sa permanence et dans la cohérence des équipes.

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Les secteurs d’exercice

L’infirmier est habilité à exercer sa profession dans tous les champs de la psychiatrie et de la santé mentale. L’arrêté du 14 mars 1986 relatif aux équipements et services de lutte contre les maladies mentales, comportant ou non des possibilités d’hébergement précise les équipements et services pouvant accueillir les malades et dans lesquels peuvent exercer des infirmiers :

  • des centres médico-psychologiques, qui sont des unités de coordination et d’accueil en milieu ouvert, organisant des actions de prévention, de diagnostic, de soins ambulatoires et d’interventions à domicile, mises à la disposition d’une population. Ils peuvent comporter des antennes auprès de toute institution ou établissement nécessitant des prestations psychiatriques ou de soutien psychologique ;
  • des centres d’accueil permanent qui sont des centres médico-psychologiques habilités à répondre à l’urgence psychiatrique, ouverts vingt-quatre heures sur vingt-quatre, disposant notamment d’une permanence téléphonique reliée avec les organismes d’aide médicale urgente et organisant l’accueil, l’orientation et, le cas échéant, les soins d’urgence ambulatoires et à domicile nécessaires. Ces centres peuvent comporter quelques lits pour des prises en charge ne pouvant dépasser quarante-huit-heures ;
  • des hôpitaux de jour assurant des soins polyvalents, individualisés et intensifs prodigués dans la journée, le cas échéant à temps partiel ;
  • des ateliers thérapeutiques utilisant des techniques de soins particulières, groupes ergothérapiques notamment, en vue du réentraînement à l’exercice d’une activité professionnelle ou sociale ;
  • des centres d’accueil thérapeutique à temps partiel visant à maintenir ou à favoriser une existence autonome par des actions de soutien et de thérapeutique de groupe ;
  • des services d’hospitalisation à domicile qui organisent des prises en charge thérapeutiques à domicile, associées s’il y a lieu à des prestations d’entretien nécessités par l’état de dépendance du patient
  • des unités d’hospitalisation à temps complet ;
  • des centres de crise qui sont des centres d’accueil permanent disposant de quelques lits permettant des prises en charge intensives et de courte durée pour répondre aux situations d’urgence et de détresse aiguës ;
  • des hôpitaux de nuit organisant des prises en charge thérapeutiques de fin de journée et une surveillance médicale de nuit et, le cas échéant, de fin de semaine ;
  • des appartements thérapeutiques qui sont des unités de soins, à visée de réinsertion sociale, mis à disposition de quelques patients pour des durées limitées et nécessitant une présence importante, sinon continue, de personnels soignants ;
  • des centres de post-cure : unités de moyen séjour destinées à assurer, après la phase aiguë de la maladie, le prolongement des soins actifs ainsi que les traitements nécessaires à la réadaptation en vue du retour à une existence autonome ;

Le site www.infirmiers.com précise également les différents lieux d’exercice de la fonction :
− Unité d’hospitalisation à temps complet
− Centre médico-psychologiques (CMP)
− Hôpitaux de jour (HJ)
− Ateliers thérapeutiques (AT)
− Centre d’accueil à temps partiel (CATP)
− Services d’hospitalisation à temps partiel
− Centre d’accueils permanents
− Centre de crise (CC)
− Hôpital de nuit (HN)
− Appartements thérapeutiques (APT)
− Centres de postcure (PC)
− Placement familial thérapeutique (PFT)
− Centres médico–psycho-pédagogiques (CMPP)
− Etablissement sanitaire d’aide par le travail (ESAT)
− Centre thérapeutique à temps partiel (CATTP)
− Service Médico Psychologique Régional ou secteur de psychiatrie en milieu pénitentiaire(SMPR)
− Equipe mobile psychiatrie précarité.

Une distinction importante est à faire entre les unités d’hospitalisation temps plein et les unités de soin ambulatoire, car les contraintes ne sont pas les mêmes (et donc les risques psychosociaux non plus). Il est également important de noter un essor des équipes mobiles.

La formation

**Le concours d’entrée

Pour présenter le concours d’entrée en institut de formation en soins infirmiers, il faut :

  • être bachelier,
  • ou avoir une expérience professionnelle de 3 ans minimum en tant qu’aide-soignant ou auxiliaire de puériculture ou aide médico-psychologique,
  • ou avoir une expérience professionnelle de 3 ans dans le secteur hospitalier et médico-social ; ou de 5 ans dans un autre secteur, et obtenir une validation des acquis par la DRASS.

**Le DISP

Jusqu’en 1992 il existait une formation spécifique pour les infirmiers en psychiatrie : le diplôme d’infirmier de secteur psychiatrique (DISP), préparé en 33 mois. Désormais le Diplôme d’Etat intègre l’enseignement de la psychiatrie. Il existe aujourd’hui un débat dans la profession quant à la différence de niveau entre les infirmiers diplômés en secteur psychiatrique et les infirmiers diplômés d’Etat. La compétence des infirmiers est questionnée, ainsi que les plans de formation prévus par les établissements hospitaliers spécialisés en santé mentale, afin de pallier aux écarts entre le DISP et le DE.
Le manque de formation initiale spécifique en santé mentale peut engendrer des pratiques professionnelles non adaptés aux patients psychiatriques (réactions en miroir par exemple). Cela est, pour certains établissements, à l’origine de nombreux accidents de travail en lien avec des actes de violences des patients envers les soignants.

**Le Diplôme d’Etat

Le Diplôme d’Etat s’adresse aux futurs infirmiers, toutes spécialités confondues. Les champs d’apprentissage du diplôme recouvrent dix compétences, comme précisé sur le site www.infirmiers.com :

Cinq compétences « cœur de métier »

  1. Évaluer une situation clinique et établir un diagnostic dans le domaine des soins infirmiers
  2. Concevoir et conduire un projet de soins infirmiers
  3. Accompagner une personne dans la réalisation de ses soins quotidiens
  4. Mettre en œuvre des actions à visée diagnostique et thérapeutique
  5. Initier et mettre en œuvre des soins éducatifs et préventifs

Cinq compétences « transverses », communes à certaines professions paramédicales et qui doivent être validées pour le métier d’infirmier

  1. Communiquer et conduire une relation dans un contexte de soins
  2. Analyser la qualité des soins et améliorer sa pratique professionnelle
  3. Rechercher et traiter des données professionnelles et scientifiques
  4. Organiser et coordonner des interventions soignantes
  5. Informer et former des professionnels et des personnes en formation

Le site précise également la finalité de la formation :

« La formation a pour objet de mener l’étudiant infirmier vers la professionnalisation en lui permettant de développer ses capacités d’analyse, de décision et de prise en charge de toute situation de santé dans le cadre du rôle qu’il est mené à assumer.
L’étudiant travaillera à renforcer son bagage de qualification à travers ses savoirs théoriques et méthodologiques, ses savoir-faire mais également ses capacités relationnelles et sa gestion émotionnelle qui lui permettront autonomie et responsabilité dans le champ de sa fonction.
Le développement de l’éthique professionnelle et de la réflexion clinique offriront à l’étudiant la possibilité d’un positionnement critique et adapté dans sa confrontation aux situations nouvelles. »

Il est important de noter que le nombre d’heures dédiée aux enseignements du secteur psychiatrique ont diminué entre le DISP et le DE. Or, les besoins des infirmiers en termes de compétences n’ont, quant à eux, pas diminués. Cela a suscité un débat dans la profession relatif au transfert de compétences. On peut néanmoins noter un consensus : le besoin d’un complément de formation pour travailler en secteur psychiatrique. La circulaire du 16 janvier 2006 relative à la mise en œuvre du tutorat pour les nouveaux infirmiers exerçant en psychiatrie préconise de mettre en place un tutorat d’intégration et de consolidation des compétences, éléments indispensables pour l’adaptation des personnels à leur emploi.

Cette mesure est d’ailleurs une action majeure de prévention des risques psychosociaux pour le personnel infirmier car elle sécurise l’agent dans ses compétences et lui permet d’apporter des réponses adaptées aux publics rencontrés en secteur psychiatrique (notamment en cas de violences physiques ou verbales des patients).

**Les compléments de formation : Le Diplôme Universitaire (DU)

Depuis le passage du DISP au DE, des questions se posent dans la profession sur un diplôme qui serait qualifiant ou diplômant. Quelques diplômes universitaires existent, mais il ne s’agit pas de débouchés pour l’ensemble des professionnels, et les parcours de formation sont assez disparates, sans reconnaissance de statut in fine.
L’ensemble de la profession souhaite se diriger vers un master en psychiatrie, bien qu’à ce jour peu de choses existent.
La première ébauche d’un parcours universitaire pour les infirmiers existe depuis 2009, suite à la refonte de la formation des étudiants en soins infirmiers. La modification essentielle concerne la mise en place d’un programme différent de celui de 1992 basé sur l’acquisition de compétences, et compatibles avec le système LMD. Cela équivaut à une licence professionnelle pour les IDE.

Les spécificités

**Les temps de travail

Les infirmiers exerçant en psychiatrie peuvent exercer dans tout type de dispositifs existants. Cela dépend de l’organisation du temps de travail prévu par l’établissement dans lequel exerce le soignant. Quelques exemples : en journée, en 3x8, en équipe de nuit, en exercice mixte (partie en ambulatoire et en unité de soin), etc. Il s’agit là d’une spécificité propre aux infirmiers de façon générale, par nécessairement au secteur de la psychiatrie.

Le cadre règlementaire

Les dispositions règlementaires de cette profession sont définies :

  • Par le décret n° 2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession de l’infirmier
  • Par le décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V (dispositions réglementaires) du code de la santé publique et modifiant certaines dispositions de ce code

Depuis 2006, la profession infirmière est dépendante, par décret, d’un Ordre national Décret n°2007-552 du 13 avril 2007 relatif à l’Ordre des infirmiers (ONI). Ce texte en définit le rôle et les missions :

  • Son rôle : « L’Ordre National des Infirmiers « groupe obligatoirement tous les infirmiers habilités à exercer leur profession en France, à l’exception de ceux régis par le statut général des militaires ». L’Ordre exerce de nombreuses missions prévues par la loi (cf. articles L. 4311-15 et L. 4311-16 et L. 4312-1 à L. 4312-7 du Code de la santé publique1). Parmi elles, il contrôle l’accès à la profession, en vérifiant, à l’occasion de l’inscription des infirmiers à son tableau, que « les conditions de compétence, de moralité et d’indépendance » exigées par la loi pour l’exercice de cette profession sont remplies. Il maintient également les principes éthiques nécessaires à l’exercice de l’art infirmier, énoncés dans le code de déontologie préparé par le Conseil national. A ce titre, il conseille et soutient les infirmiers en cas de problème déontologique dans leur exercice. Ses chambres disciplinaires jugent et sanctionnent les éventuels manquements à la déontologie. Le projet de code de déontologie intégrant les amendements retenus à l’issue de cette consultation a été définitivement adopté par le Conseil national lors de la session du 9 février 2010. Le Conseil national l’a transmis à la ministre de la Santé et des Sports le 10 mars 2010, en vue de sa promulgation sous la forme d’un décret en conseil d’État. Cependant, depuis lors, il reste retenu au ministère. Le CNOI a donc décidé le 15 septembre 2010 de le mettre en ligne sur son site Internet, afin que les infirmiers et les patients puissent en bénéficier sans plus tarder. Plus globalement, l’ONI assure la défense de l’honneur et de l’indépendance de la profession d’infirmier. » (Source : www.infirmiers.com)
  • Ses missions :
  1. Il contrôle l’accès à la profession, en vérifiant, à l’occasion de l’inscription des infirmiers à son tableau, que « les conditions de compétence, de moralité et d’indépendance » exigées par la loi pour l’exercice de cette profession sont remplies.
  2. Il maintient les principes éthiques nécessaires à l’exercice de l’art infirmier, énoncés dans le code de déontologie préparé par son Conseil national. A ce titre, il conseille et soutient les infirmiers en cas de problème déontologique dans leur exercice. Ses chambres disciplinaires jugent et sanctionnent les éventuels manquements à la déontologie.
  3. Il veille à développer la compétence des infirmiers dans le cadre de leur obligation de « développement professionnel continu » (DPC). En particulier, en coordination avec la Haute autorité de santé, il participe à la diffusion de règles de bonnes pratiques et organise l’évaluation de ces pratiques.
  4. Il contribue à promouvoir la santé publique et la qualité des soins.
  5. Il assure la défense de l’honneur et de l’indépendance de la profession d’infirmier. Il peut, devant toutes les juridictions, exercer les droits réservés à la partie civile relativement aux faits portant un préjudice direct ou indirect à la profession.
  6. Il peut concilier les litiges entre un patient et un infirmier ou entre infirmiers.
  7. Il assure la promotion de la profession.
  8. Il étudie les questions et projets qui lui sont soumis par le ministre chargé de la santé concernant l’exercice de la profession infirmière. Il contribue ainsi, par ses avis et ses propositions, à la pertinence des textes touchant à la profession.
  9. Il participe au suivi de la démographie de la profession infirmière et à la production de données statistiques homogènes. Il étudie l’évolution prospective des effectifs d’infirmiers au regard des besoins de santé, afin d’anticiper les réponses à leur donner.
  10. Il peut organiser toutes œuvres d’entraide et de retraite au bénéfice des infirmiers inscrits à son tableau et de leurs ayants droit.
  11. Il assure la représentation de la profession dans le cadre de ces missions.

Les grandes évolutions du métier

L’historique du métier d’infirmier est détaillée sur le site www.infirmiers.com (lien : http://www.infirmiers.com/profession-infirmiere/presentation/historique-de-la-profession.html).

Parmi les nombreux faits importants relatifs à l’évolution, on peut noter les éléments suivants.
La circulaire du 15 mars 1960 (confirmée par la loi du 31 décembre 1985) engendre la sectorisation en psychiatrie c’est-à-dire l’approche par territoire. Il s’agit alors d’une refonte du système de soins psychiatrique intégrant notamment la prise en charge des patients sur le secteur, et insistant sur la prévention, l’accès aux soins et la continuité des soins. Les établissements sont rattachés à un secteur géographique que prend en charge l’équipe pluri-professionnel.
L’arrivée des aides-soignants (AS) et des aides médico-psychologiques (AMP) est également une évolution importante pour les infirmiers exerçant en psychiatrie. En effet, cela a changé les pratiques et modifié la prise en charge infirmière auprès du patient dans son approche quotidienne (toilette, repas, rangement du linge…). Ce temps dégagé devait notamment permettre de développer le " rôle spécifique de l’infirmier en psychiatrie auprès du patient ".
La modification du parcours de formation par un parcours unique à tous les infirmiers fait également partie des grandes évolutions majeures de ce métier.

Les enjeux actuels de la profession se situent notamment autour de la reconnaissance des spécificités de ce métier exercé en secteur psychiatrique (question du diplôme universitaire) ainsi que sur l’évolution des prises en charge des patients.

***

Il apparaît que toutes ces caractéristiques, loin d’être exhaustives, constituent les facteurs qui caractérisent les situations de travail des infirmiers en psychiatrie . Ce sont ces facteurs qui composent les risques psychosociaux des personnels. Par conséquent, il s’agit ici de comprendre les contraintes intrinsèques au métier d’infirmier en psychiatrie , ainsi que les contraintes communes aux centres hospitaliers spécialisés en santé mentale.
L’analyse se portera également sur les ressources des infirmiers, car l’évaluation correcte des RPS ne saurait se limiter à l’exposition brute (les contraintes). Il s’agit bien d’un équilibre entre des facteurs d’exposition et des stratégies pour y faire face, des points d’appuis collectifs et organisationnels, autrement dit des ressources.

Echelle Eco-RPS®
Nouveaux Territoires 2014 ©