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Les métiers de la psychiatrie et risques psychosociaux

Métier & RPS

Infirmiers en psychiatrie

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Présentation générale Activités et tâches Les facteurs d’exposition aux risques Bibliographie

Le schéma ci-dessous représente les différentes composantes d’une situation de travail. Ces composantes peuvent être des contraintes et/ou des ressources pour les agents. Certaines de ces composantes caractérisent l’exposition aux RPS intrinsèques aux métiers. D’autres sont propres aux établissements. Dans le cas des infirmiers en psychiatrie, il apparaît que les contraintes (c’est-à-dire l’exposition brute aux RPS) concernent l’activité en elle-même (notamment ses exigences émotionnelles, la charge mentale et la pénibilité) et des dimensions relatives à la gestion des RH (notamment la rémunération et la formation). Il s’agit là des contraintes qui se retrouveront dans tous les Centres Hospitaliers spécialisés en santé mentale. D’autres facteurs relatifs à l’organisation du travail et l’environnement se rajouteront en fonction des établissements.
Concernant les ressources, il apparaît de commun l’activité en elle-même (notamment la valorisation de ce métier et la diversité des tâches), des facteurs relatifs à la GRH (le choix du métier et la maîtrise professionnelle) et enfin le travail en équipe pluridisciplinaire, qui est à l’interface entre les relations professionnelles et l’organisation du travail.
Il est intéressant de constater que certains facteurs sont à la fois des contraintes et des ressources. Ce point sera détaillé dans la partie suivante.

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Les facteurs de contraintes

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Contrainte n°1 : Les exigences émotionnelles du métier et le lien avec le patient

Le lien qu’établit l’infirmier avec le patient est constitutif de son activité. Ce rapport soignant-soigné permet aux infirmiers de donner du sens à leur activité.

« on travaille dans la relation et le lien avec le patient. Quand on a une relation de confiance avec le patient, tout se passe différemment. Ça l’aide de nous identifier, pour l’adhésion au soin. ça serait un retour à zéro si je perdais ce lien avec le patient. »
« Notre travail a du sens à nos yeux. »

Néanmoins, ce lien peut être exposant compte tenu des caractéristiques des patients en établissement psychiatrique. En effet, la charge psychique et émotionnelle en lien avec l’activité est importante.

« Quand j’entends une patiente qui est hurle, c’est une grosse mobilisation. Et quand on ramène ça chez nous… »
« Faut pas se leurrer, on rentre pas chez nous en posant la blouse. »
« On est touché par un patient, une histoire… On travaille avec de l’humain. On voit des choses et des histoires assez terribles, des placements d’enfants, des visites d’enfants qui voient leurs parents… ».
« il y a eu un décès, on était les seuls à l’enterrement, il n’y avait pas de famille. C’est pas facile. ».
« les patients nous renvoient pas mal de choses sur notre vie personnelle ».
« on se sent parfois impuissants, c’est effrayant. »
« Et des fois faire la part des choses entre le travail et la vie privé, couper en rentrant chez soi c’est pas évident. C’est lourd mentalement. »
« Rentrer chez soi le soir en se refaisant la journée pour être sûr de n’avoir rien oublié, être sûr que les choses seront bien transmises et qu’on les a mise au bon endroit, ou en étant pas bien parce qu’on a pas pu aller au bout de ce qu’on voulait faire, parce qu’on laisse une équipe en difficulté parce qu’on a pas été à la hauteur de la charge de travail. C’est quasiment quotidien pour moi. ».

La fonction d’infirmier de façon générale, mais notamment en psychiatrie adulte, nécessite pour le soignant de trouver une distance émotionnelle relationnelle afin de maintenir une relation avec le patient en souffrance sans se laisser impacter par cette souffrance. Cette charge psychique mobilise chez le soignant un niveau important de ressources. L’exposition constante à cette contrainte peut engendre un épuisement des ressources. Certains salariés ont manifesté des atteintes à la santé précisément en lien avec ce point :

« Je ne suis pas pour les arrêts maladie, mais j’ai été contraint d’en prendre. Le stress, les insomnies, la perte de moral.. On travaille beaucoup avec notre psychisme, c’est très impactant ».
« Il y a des situations qui nous mettent en larmes, ça arrive. Et on n’a pas toujours la distance qu’il faut ».

Contrainte n°2 : Les exigences mentales du métier et le sentiment de responsabilité (en cas d’erreur)

Il apparaît qu’une des caractéristiques principales du métier d’infirmier en psychiatrie adulte exerçant dans un Centre Hospitalier Spécialisé concerne les conséquences potentielles de son travail sur la santé des patients. Le sentiment de responsabilité lié à une éventuelle erreur est une contrainte ayant été côté fortement par les personnes ayant été rencontrées :

« Une erreur de traitement peut être fatale. »
« on a une prescription, mais c’est nous qui administrons le médicament »
« on travaille avec de l’humain, toute erreur de distribution de traitement, de non-respect du cadre, de non prise en compte de l’état clinique du patient peut s’avérer dramatique. »
« ça m’arrive de rentrer en me disant « est ce que j’ai bien tout vu… », d’en rêver la nuit. »

Contrainte n°3 : Impact sur la santé physique

Les infirmiers en psychiatrie adulte ont des activités décrites comme physiques : la manipulation des patients, la station debout et le piétinement, etc. Par ailleurs, les caractéristiques des patients en centre hospitaliers psychiatriques exposent les soignants à des risques de violences et d’agressions physiques. Certains infirmiers interrogés ont manifestés des impacts sur la santé physique :

« Même si on a des techniques de manutention, on a mal au dos »
« il y a les dangerosité, en terme d’accidents… par exemple, un infirmier s’est fait manger un bout de doigt. Un autre a eu une côte cassée ».
« On peut prendre un mauvais coup par un patient. Moi j’ai été en arrêt. »
« J’ai déjà des problèmes de dos ».
« J’ai des maux de dos fréquents. Sans compter les problèmes de rétention, parce qu’on est debout tout le temps ! »
L’impact du travail sur la santé peut amener une distorsion du rapport au travail, aux autres et à l’avenir.

Contrainte n°4 : Adéquation entre responsabilités et rémunération (reconnaissance)

Les infirmiers exerçant en Centre Hospitalier, et notamment en CHS, soulignent de façon relativement unanime l’inadéquation entre leur niveau de responsabilité et de qualification avec le niveau de rémunération. Il s’agit d’une problématique transverse aux Centres Hospitaliers. Cela renvoie directement à la notion de reconnaissance du travail accompli, des responsabilités prises et des risques liés à l’activité. Ce sentiment d’inadéquation et d’iniquité est un facteur de contraintes dans le travail, pouvant être facteur de démotivation dans la mesure où il est d’autant plus difficile pour les soignants de supporter les contraintes s’ils estiment qu’elles ne sont pas reconnues par l’Institution.

« On a un passé d’infirmières religieuses bénévoles qui colle encore aujourd’hui à la fonction. »
« c’est aberrant la façon dont on considère le métier d’infirmier dans ce pays ».
« On n’est pas assez payé. On est les plus exposés, c’est nous qui réalisons les actes. S’il y a un problème, nous sommes en partie responsables. ».
« on travaille avec des patients, on prend en charge leur vie. Et on s’en sort difficilement à la fin du mois ».
« on n’est pas suffisamment rémunéré pour tout ce qu’implique ce métier professionnellement. Les responsabilités prises, les conséquences, la charge physique, psychique… ».
« qu’on soit considéré aussi mal dans la rémunération, c’est incroyable ».

Il ne s’agit pas ici de présenter quelconques revendications salariales. Il est simplement important de souligner que ce sentiment de non reconnaissance lié à la rémunération est un facteur de contrainte pesant dans la balance contraintes / ressources.

Contrainte n°5 : Maîtrise professionnelle et formation initiale

Comme cela a été évoqué précédemment (partie formation), le Diplôme d’Etat unique pose la question des compétences initiales des infirmiers pour le secteur de la psychiatrie.
Certains infirmiers exposent un sentiment de manque de compétences relatives aux spécificités de la santé mentale.
« je suis relativement jeune diplômé avec des compétences de terrain que j’ai pas encore. »
« On a des cours à l’IFSI sur la psy mais c’est assez succinct. On n’est pas formé suffisamment. Il y a la théorie et puis la pratique… les patients violents, les agressions… »
« J’estime avoir été catapulté dans un univers inconnu avec aucune formation préalable et j’ai du faire avec mes propres ressources, et j’ai du puiser en moi-même pour m’y faire. D’un côté c’est très bien. mais d’un autre côté c’est effrayant d’arriver dans un service psy adulte sans savoir ce que c’est. »

Néanmoins, un certain nombre d’infirmiers n’évoquent pas ce facteur comme une contrainte, et se positionne sur la cotation de l’échelle éco-rps comme dans une « bonne maîtrise professionnelle », ce qui est alors une ressource (cela se retrouve d’ailleurs dans cette partie). Mais les infirmiers donnant ces réponses ne sont pas tous titulaires du DISP.
« Moi je suis un dinosaure. Je maîtrise parfaitement les compétences qu’il faut pour le métier. »
« Moi je maîtrise, même si je n’ai pas toutes les compétences. Mais j’estime qu’on n’a jamais fini d’apprendre. C’est un apprentissage constant. J’ai les bases.

Cela pose deux hypothèses :
1. L’établissement de Saint Cyr au Mont d’Or a apporté des réponses internes en terme de formation qui permettent de pallier les manques de la formation initiale.
« on a la chance de faire beaucoup de formations qui sont proposées et inclues dans le travail. Il y en a beaucoup. Il y a peu d’hôpitaux qui font ça. »
« La psychiatrie ça évolue, les prises en charge peuvent évoluer, et par les formations régulièrement on se remet à jour sur les prises en charge. »
« L’avantage de la formation continue, c’est que j’apprends au quotidien. »
2. Les IDE n’ont pas conscience de leur manque de compétences en psychiatrie. On est alors face à une situation dans laquelle les personnels n’ont pas conscience qu’ils ne savent pas, ce qui engendrent des comportements à risque et une problématique en terme de posture professionnelle (posture apprenante, de remise en question, de recherche de bonnes pratiques, etc.).
Ces hypothèses seront à approfondir au sein des établissements.

Les facteurs de ressources

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Ressource n°1 : Maîtrise professionnelle et utilisation des compétences

La maîtrise professionnelle et l’utilisation des compétences apparaissent également comme une ressource pour les infirmiers en psychiatrie adulte interrogés. Les infirmiers soulignent l’adéquation entre leurs compétences et leur activité. Le fait d’avoir le sentiment de maîtriser les compétences nécessaires à l’exercice de son poste est un facteur de ressource. Or, il convient d’affiner les réponses en fonction des IDE et des infirmiers titulaires du DISP, car pour ces derniers, les réponses en terme de ressources sont justifiées pour cet item. Pour les IDE, on en revient aux hypothèses exposées précédemment.

Ressources n°2 et 3 : Activité choisie et valorisante

Les infirmiers exerçant en Centre Hospitalier présentent leur activité comme « choisie » initialement. Les métiers du soin sont présentés comme étant « valorisants » en termes d’identité sociale. C’est ce qui explique en partie le choix de ce métier. Plusieurs professionnels parlent de « vocation ». Ce facteur constitue une ressource importante dans la mesure où il permet d’équilibrer les contraintes de l’activité.

Ressources n°4 : Diversité des tâches

La variation importante des tâches et des patients constitue une ressource dans la mesure où elle évite la monotonie des tâches. L’activité est souvent présentée comme « riche », « variée » et « apprenante » par les personnes rencontrées.

Ressource n°5 : appui du collectif

La nécessité de travailler en équipe pour les métiers du soin peut constituer une ressource importante dans la mesure où elle favorise le sentiment d’appartenance à un groupe. Le sentiment d’appartenance est une condition première de l’investissement et de l’intérêt trouvé dans la réalisation du travail. L’appartenance à un collectif permet le partage de normes, de valeurs et de règles de travail, ce qui est sécurisant pour les travailleurs.

Axes de prévention INFIRMIERS EN PSYCHIATRIE


Bien qu’un certain nombre de facteurs de RPS dépendent des établissements (organisation du travail, environnement, modalités de régulations, etc.), il convient malgré tout de porter une réflexion sur les RPS intrinsèques aux fonctions, et dans le cas présent des infirmiers en psychiatrie.

La logique à porter à la prévention est la suivante : comment diminuer les facteurs de contraintes, ou du moins éviter qu’ils n’augmentent ? Et comment maintenir les facteurs de ressources existants et comment prendre appui sur eux pour entamer une démarche de prévention ?

Selon l’analyse exposée dans le présent document, voici quelques exemples d’axes de prévention relatifs aux infirmiers en psychiatrie pour les établissements hospitaliers spécialisés en santé mentale :
− Mettre en place de réunions d’équipe dans les services où elles n’existent pas
− Favoriser les échanges de pratiques en équipes et capitaliser les bonnes pratiques
− Adapter le plan de formation et individualiser les parcours de formation pour les agents en fonction de leurs compétences
− Améliorer le matériel, les techniques de manutention, etc.
− Agir sur la reconnaissance en utilisant le panel de valeurs existant (reconnaissance symbolique, projets transverses, responsabilité sur des projets, avantages autres…)
− Etc.

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