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Les métiers de la psychiatrie et risques psychosociaux

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Le métier

Un médecin dans le secteur psychiatrique est un médecin spécialisé en santé mentale plus communément appelé « psychiatre ». Son rôle consiste à diagnostiquer, traiter et tenter de prévenir la souffrance psychique et les maladies mentales des patients. Bien qu’habilité à évaluer la santé psychique et à traiter les troubles qui lui sont associés, le médecin psychiatre se doit, comme tout médecin, de prendre en charge le patient dans sa globalité et tenir compte de son état de santé général.

Il existe des différences entre le psychiatre exerçant en libéral et le psychiatre de secteur. Le psychiatre de secteur aura des missions plus large, car apparaît dans son activité une dimension géographique et fonctionnelle (articulations au sein du territoire avec les outils de la santé mentale). Sous le terme de santé mentale apparaît alors la dimension « communautaire » de la santé, et c’est là la particularité de la psychiatrie de secteur.
Cette distinction est importante par rapport aux contraintes du métier. Le fait de travailler en secteur, outre les déplacements professionnels accrus, implique un travail d’équipe et de planification.
Par décret, le psychiatre est amené à pratiquer différentes techniques psychothérapeutiques, techniques qu’il peut pratiquer à titre complémentaire ou exclusif (en théorie pour le libéral). C’est un spécialiste en psychopathologie et en psychopharmacologie. Le psychiatre est avant tout médecin. De ce fait, il peut effectuer lorsque c’est nécessaire des prescriptions de médicaments psychotropes, d’examens complémentaires (IRM, prise de sang), d’arrêts de travail ou de certificats, etc. Le médecin psychiatre encadre l’équipe pluridisciplinaire de soignants et, par conséquent, coordonne les soins en santé mentale et peut proposer au patient une hospitalisation.

Les secteurs d’exercice

Le métier de psychiatre peut se décliner dans le secteur public ou privé, en service de psychiatrie ou en libéral.
Au sein d’un service psychiatrique, il coordonne, avec l’équipe pluridisciplinaire, la prise en charge globale de la personne (psychologique, somatique et sociale) et travaille en réseau avec les médecins généralistes, mais aussi les services sociaux, médico-sociaux, éducatifs et judiciaires, pour la prévention des troubles psychiques et la lutte contre l’exclusion des personnes qui en souffrent.
En cabinet libéral, le psychiatre exerce de manière indépendante. Les consultations sont remboursées par la Sécurité sociale, sur la base de 70% du tarif conventionnel de la consultation de psychiatrie (les mutuelles complétant le cas échéant).
Sont également courantes la psychiatrie médico-légale, dans l’univers judiciaire, et médico-sociale, en secteur associatif.

Il existe également trois possibilités d’expertises :

  • L’expertise pénale
  • L’expertise civile de droit commun (pour la protection des biens)
  • L’expertise de droit privé (pour la réparation du dommage et du préjudice)

La qualification

**La formation standard

Le médecin psychiatre a une formation médicale polyvalente puis effectue une spécialisation en psychiatrie générale.
Ce qui signifie qu’en tant que médecin, il a franchi toutes les étapes du cursus des études médicales : PACES (Première Année Commune aux Etudes de Santé) et concours, puis PCEM2, DCEM1, 2, 3 et 4 (Cycle d’Etudes Médicales).
Après ces six années de formation, le futur praticien passe les épreuves « classantes » nationales (ECN, ex-“internat”) : le classement à l’issue des ECN détermine la possibilité plus ou moins large de choisir sa spécialité.
La spécialité psychiatrie fait l’objet d’une formation en 4 ou 5 ans qui inclut des stages dans les services hospitaliers et services de garde et débouche sur un DES (diplôme d’études spécialisées) qui valide un niveau d’expertise poussé en psychiatrie. La formation est à la fois théorique et pratique.
Après une soutenance de thèse devant un jury, le postulant obtient le diplôme d’État de docteur en médecine. Ensuite le DES permet d’obtenir la qualification de médecin psychiatre. En psychiatrie, il existe en outre un DESC (diplôme d’études spécialisées complémentaire) dans le domaine de la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent.

**Les passerelles

Il existe des passerelles à partir des diplômes universitaires.
Compte tenu de la pénurie des médecins psychiatres, certains médecins généralistes peuvent effectuer un ciplôme universitaire de psychiatrie et déposer un dossier de demande de qualification auprès de l’ordre de médecins. (plus d’informations sur http://www.sphweb.info/, le site du syndicat des psychiatres des hôpitaux.)

**Socio démographie des infirmiers psychiatriques

Selon l’enquête 2010 de la DREES (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques) sur les affectations des étudiants à l’issue des épreuves, la psychiatrie ne fait pas partie des premiers choix. En effet, en 2009, les spécialités médicales étaient les plus prisées, suivies des spécialités chirurgicales. Par conséquent, les étudiants les moins bien classés avaient davantage de choix entre médecine générale (qui représente 54 % des postes), psychiatrie que l’on peut obtenir en étant classé dans les 4.000 premiers, ou médecine du travail et santé publique, spécialités les moins demandées.
Les motivations fluctuent au cours du temps, selon les évolutions de la société. D’autres facteurs motivationnels entrent en jeu : le prestige de la spécialité, l’investissement souhaité dans le métier, les responsabilités, le rythme, les revenus…

Classement des spécialités préférées des étudiants (en 2009)

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Si la psychiatrie ne souffre pas encore de pénurie en ce qui concerne ses postulants, son attractivité modérée est à interroger, mais il y a de plus en plus d’endroit où les postes sont vacants.
Cela s’explique notamment par le nombre de professionnels formés. Il semblerait nécessaire pour plusieurs praticiens de corriger le numerus clausus. Par ailleurs, les demandes d’exercer dans les hôpitaux publics sont relativement faibles compte tenu des revenus des médecins (contrairement au secteur privé).
(Les besoins futurs en médecins sont consultables sur l’atlas de la démographie établi par le Conseil de l’ordre des médecins.)

Le cadre règlementaire

Le cadre réglementaire est à appréhender à deux niveaux.
Le premier concerne l’accès à la profession et le second est relatif à l’organisation de la pratique elle-même.

**L’accès à la profession

Les épreuves du concours national de praticien des établissements publics de santé sont réglementées par le décret du 25 juin 1999 et l’arrêté du 28 juin 1999. Néanmoins, la recherche scientifique dans le domaine de la santé publique étant un enjeu majeur des gouvernements de la cinquième république, des ajustements ont régulièrement lieu, rendant le cadre réglementaire de plus en plus pointu.
Ainsi, on pourra se référer à de nombreux textes législatifs tels que :

  • Directive 2005/36/CE du Parlement Européen et du Conseil du 7 septembre 2005 relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles
  • Articles R. 6152-301 à R. 6152-308 du code de la santé publique relatifs au concours national de praticien des établissements publics de santé
  • Décret n°2006-1221 du 5 octobre 2006 relatif aux personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques hospitaliers et modifiant le code de la santé publique
  • Arrêté du 29 juin 2007 pris en application des articles R. 6152-301 et suivants du code de la santé publique et relatif à l’organisation des épreuves du concours de praticien des établissements publics de santé
  • Arrêté du 10 juin 2011 modifiant l’arrêté du 29 juin 2007 pris en application des articles R. 6152-301 et suivants du code de la santé publique et relatif à l’organisation des épreuves du concours de praticien des établissements publics de santé

**L’organisation de la pratique du médecin psychiatre

La circulaire du 15 mars 1960 relative au programme d’organisation et d’équipement des départements en matière de lutte contre les maladies mentales est le premier texte qui pose les jalons d’un dispositif adapté. Il préconise de traiter à un stade précoce, de séparer le moins possible le malade de sa famille et de son environnement, d’assurer une post-cure évitant les hospitalisations multiples. Ainsi, les moyens nécessaires définis sont :

  • Une hospitalisation qui ne doit se limiter qu’au temps nécessaire à la prise en charge du patient,
  • Des structures extra-hospitalières, tant que faire se peut une même équipe assurant le travail intra et extra-hospitalier.
  • La circulaire n°12 du 24 janvier 1969 introduit la bi-sexualisation des hôpitaux psychiatriques en prônant que « les malades d’un secteur, installés dans des locaux séparés, selon le sexe, devraient être regroupés sous l’égide d’un même médecin-chef de service. »

L’arrêté du 14 mars 1972 fixe les modalités du règlement départemental de la lutte contre les maladies mentales, l’alcoolisme et les toxicomanies. La division en secteurs de psychiatrie adulte et infanto-juvénile est fixée par arrêté préfectoral.

La circulaire n°443 du 16 mars 1972 relative au programme d’organisation et d’équipement des départements en matière de lutte contre les maladies et déficiences mentales des enfants et adolescents définit de nouvelles orientations spécifiques. Elle sera complétée par la circulaire D 65 892 MS 1 du 9 mai 1974.
Les progrès en matière de psychiatrie infanto-juvénile et les différents types de prévention tels qu’ils ont été définis par l’Organisation Mondiale de la Santé ont un impact direct sur les textes de loi qui mettent alors l’accent sur le diagnostic et le traitement précoce. « Les modes de cure ambulatoires ou à temps partiels sont considérés comme prioritaires afin de maintenir l’enfant dans son milieu familial et scolaire dans la mesure du possible. L’action de l’équipe doit s’inscrire en liaison avec la famille de l’enfant, les différents services sanitaires, sociaux et éducatifs. »
Enfin, le Guide de planification en Santé Mentale (circulaire n°57-80 du 21.12.87), conçu à la fois comme un outil pratique et méthodologique, repose sur les quatre principes suivants :

  • Faire dépendre les choix à moyen terme d’une analyse précise des objectifs sanitaires poursuivis localement en cohérence avec les objectifs nationaux de la sectorisation psychiatrique et prenant en compte les besoins spécifiques des populations au niveau local,
  • Etudier les transformations dans la globalité de leurs incidences, tant au niveau des personnels que des équipements , des investissements que des dépenses de fonctionnement, en psychiatrie comme dans l’ensemble du champ sanitaire et du secteur médico-social,
  • Réaliser une véritable « planification de reconversion ». En effet, il s’agit de restructurer un pôle d’hospitalisation surdimensionné par rapport aux besoins réels,
  • Concevoir une démarche de concertation, associant toutes les parties concernées par les projets de transformation du dispositif existant, sous des formes à définir en fonction des réalités locales.- réception des appels en permanence, »

Les perspectives d’évolutions

L’évolution professionnelle d’un psychiatre est liée au mode d’exercice de sa profession et sera donc variable selon qu’il exerce en service psychiatrique ou en libéral. Néanmoins, s’il exerce en cabinet, il n’est pas rare qu’il effectue, en parallèle, des consultations à l’hôpital.

Dans le cadre de l’hôpital, les responsabilités liées à une carrière hospitalière lui sont ouvertes (médecin chef responsable d’un service), de même que des fonctions d’enseignant au sein d’un CHU (centre hospitalier universitaire). Il faut noter que les centre hospitaliers psychiatriques évoluent, et soumettent les praticiens à de plus en plus de contraintes telles que des exigences de management de la qualité, de gestion des risques, etc. Par ailleurs, le fait d’évoluer vers des fonctions de responsables implique des pratiques managériales, de gestion d’équipe et de régulation pour lesquelles des formations et/ou des apports complémentaires sont indispensables.

En conclusion, si la médecine psychiatrique est une discipline exigeante sur les plans intellectuels et émotionnels ainsi que sur le champ de la responsabilité, la richesse du métier, ses perspectives et la reconnaissance sociale qui y sont associées sont potentiellement de vraies ressources pour le praticien.

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